法人の方は会社名・部署名を記載ください。 必須

氏名 必須

フリガナ 必須

電話番号必須

郵便番号

住所

メールアドレス 必須

● ご注文必須

※ 御注文商品にチェックをつけ、個数をご記入ください

● お支払い方法 ●

お支払いは銀行口座振り込みとなります。御料金（商品代金＋送料）を下記取引銀行へお間違えの御座いませんようお振り込み下さい

西日本シティ銀行　比恵支店　/　普通預金　1252438

● 送料について ●

送料は以下の通りになります

1. 九州圏内のお客様：１個口あたり 600円

2. その他の地域のお客様:１個口あたり 1000円をご負担頂いております。

※ただし、沖縄・離島の方は別途送料をご負担頂いておりますので、ご不明な点ございましたら
　TEL092-574-1373　(受付 平日　9:30〜17:00)までお電話ください。

● その他

個人情報の取り扱いへの同意必須